原創(chuàng) 嶺北山人 嶺北山人 2024年11月12日 08:08 浙江
作者：嶺北山人
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11月1日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家醫(yī)保局辦公室、國家中醫(yī)藥局綜合司、國家疾控局綜合司聯(lián)合發(fā)布通知，關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體監(jiān)測指標體系的通知。這是自2023年41號文件發(fā)布以來，首次對緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提出的又一措施。
關(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導意見中明確：以牽頭醫(yī)院為載體，建成遠程會診、心電、影像、檢驗、病理 “五大中心”，基層醫(yī)院將心電、影像等資料上傳至 “五大中心” 診斷，推行 “基層檢查，上級診斷，區(qū)域互認” 服務模式。同時要求加強藥品耗材管理，實行統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送。整合縣域醫(yī)共體現(xiàn)有資源，合理建立人力資源、財務管理、醫(yī)療質(zhì)控、醫(yī)保管理、信息數(shù)據(jù)等管理中心。在提升區(qū)縣級中心醫(yī)院檢驗服務能力的基礎(chǔ)上，打造區(qū)域檢驗中心建設(shè)，升級設(shè)備、導入實驗室管理體系、質(zhì)量控制體系搭建、完善區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)檢測服務信息化。同時，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的檢驗檢測整體服務能力，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉。這里所講的區(qū)域檢驗中心，并不是獨立的第三方實驗室，而是縣域檢驗一盤棋的大工程，在提升中心醫(yī)院檢驗能力的同時，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的檢驗建設(shè)，打造區(qū)域檢驗中心的“超級檢驗科”建設(shè)。綜合起來就是：硬件是基礎(chǔ)，互通是關(guān)鍵，質(zhì)控是核心，互認是目標。基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，一直是國家重視和關(guān)注的焦點。目前有5億農(nóng)村人口，從治未病的角度來看，早防早診早治以及慢病管理是重點。2023年3月由中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)的文件《關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》中明確，健全公共衛(wèi)生體系，加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公共衛(wèi)生科室標準化建設(shè)。完善各類專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員配備標準，加強疾病預防控制能力和隊伍建設(shè)。構(gòu)建資源聯(lián)動、統(tǒng)一質(zhì)控、信息共享的公共衛(wèi)生實驗室檢測網(wǎng)絡(luò)，提升檢驗檢測能力。
2022年12月，財政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于提前下達2023年基本公共衛(wèi)生服務補助資金預算的通知》，本次共提前下達公衛(wèi)補助資金616.05億元，相比2022年度的588.55億元，高出27.5億元。
2023年末，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)為101萬個。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）3.7萬個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.3萬個。在2023年總診療量中，醫(yī)院 42.6 億人次（占44.6％），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 49.4 億人次（占51.8％），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療依然是主體。
在此次的醫(yī)共體建設(shè)中，強基層是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提升基層醫(yī)療服務能力，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)的檢測能力，是打造區(qū)域檢驗中心的根本。增加、更新、提升現(xiàn)有基層醫(yī)療機構(gòu)檢測設(shè)備，加強人員培訓，合規(guī)操作，全面質(zhì)量控制，才能提升基層醫(yī)療機構(gòu)的檢測和服務能力。如果單純地將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的所有標本送到中心檢測，而不從硬件、人員、質(zhì)量控制方面加大投入，那優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉將成為空話。疫情雖然已經(jīng)過去，但每次談起，依然讓人“心有余悸”。總結(jié)復盤之后，我們發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院依然是診療的主體，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和社會屬性，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必由之路，尤其在公共衛(wèi)生層面。如果只是簡單的將檢驗打包移交給第三方檢驗機構(gòu)，我想還會有無數(shù)個“張核子事件”。只有政府牽頭，明確領(lǐng)導責任，社會資本參與，醫(yī)療機構(gòu)獨立運行，不改變醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)，才是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心。41號文件指出，圍繞“縣級強、鄉(xiāng)級活、村級穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”目標，通過系統(tǒng)重塑醫(yī)療衛(wèi)生體系和整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進以城帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村和縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體，加快建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，依托縣人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，借助信息系統(tǒng)和冷鏈物流系統(tǒng)，為縣域醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)學檢驗服務。實現(xiàn)縣、鎮(zhèn)、村全覆蓋，群眾在村衛(wèi)生室采集血樣，檢驗標本借助物流系統(tǒng)，規(guī)范程序流轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院或檢驗中心，檢測完成后，結(jié)果直接在村衛(wèi)生室打印，檢驗信息全縣聯(lián)網(wǎng)共享、互通互認。減少大型設(shè)備重復投資，避免老百姓為檢驗檢查來回奔波。緊密型縣域醫(yī)共體區(qū)域醫(yī)學檢驗中心建設(shè)，就是打破現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的信息孤島，在縣域內(nèi)建立衛(wèi)生健康信息共享平臺，推進化驗、影像等醫(yī)療資源共享，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。這是一個信息共享平臺，整合各醫(yī)共體成員單位的信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和格式，確保不同醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)能夠相互識別和讀取，實現(xiàn)信息互通。同時，也是一個醫(yī)療資源共享，建立檢驗醫(yī)療資源共享中心，集中存儲和管理相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)和資料，制定資源共享的規(guī)范，明確醫(yī)療資源共享的條件和方式。成員單位可通過共享中心獲取其他單位的檢驗醫(yī)療資料，提高診斷和治療的準確性和效率。信息平臺不是單純地將醫(yī)療機構(gòu)的檢驗科聯(lián)通起來，重點是要實現(xiàn)資源的共享和信息的互通。更重要的是，對于中心醫(yī)院來講，從單純的管理一個科室，演變成管理整個區(qū)域的醫(yī)學檢驗。從這個層面來講，檢驗信息化的賦能尤其重要，從區(qū)域所有醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備管理、人員管理、耗材管理、質(zhì)量控制管理，延伸至學習提升、培訓考試、職稱晉升等一系列功能，才是真正的信息互聯(lián)互通。早在2006年，原國家衛(wèi)生部發(fā)布過《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認有關(guān)問題的通知》。2010年7月國家又印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認工作的通知》。近年來，國家衛(wèi)健委也不斷發(fā)文，要求推行醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認，國家衛(wèi)健委還表示，在2025年底二級醫(yī)院實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果互通互認。檢驗結(jié)果互認的前提，就是建立有效的實驗室質(zhì)量控制體系。而不同醫(yī)療機構(gòu)之間的設(shè)備不同、耗材不同、操作規(guī)范不一致、質(zhì)量控制參差不齊，這些都是制約互認的關(guān)鍵因素。對于醫(yī)療機構(gòu)來講，比較大的檢驗科一般參加衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評，普通等級醫(yī)院參加各省臨檢中心定期的室間質(zhì)評。臨檢中心集中向參與實驗室發(fā)放室間質(zhì)評樣本，實驗室將結(jié)果通過網(wǎng)絡(luò)反饋給臨檢中心。由于室間質(zhì)評一般為半年開展一次，當室間質(zhì)評發(fā)現(xiàn)無法接受的系統(tǒng)誤差時，實驗室可能已經(jīng)發(fā)出了錯誤的患者報告，這個間隔時間越長，風險越大。除此之外，很多檢測項目并沒有開展室間質(zhì)評。而作為縣域醫(yī)療一盤棋，做到檢驗的同質(zhì)化，質(zhì)控就成為核心要素。如何在縣域內(nèi)搭建一套完善的質(zhì)量控制體系，將不同醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備狀態(tài)、質(zhì)控狀態(tài)、失控原因、危急值報告等一系列因素標準化，就成為能否達到最終互認的核心要素。在縣域內(nèi)植入質(zhì)量管理體系，實現(xiàn)實驗室全面質(zhì)量管理，就是區(qū)域檢驗中心能否成功的關(guān)鍵。
2023年11月7日，國家衛(wèi)健委召開新聞發(fā)布會，就全國醫(yī)療機構(gòu)信息互通共享三年攻堅行動為主題，重點介紹推進互通共享三年攻堅行動的有關(guān)情況進行介紹。其中，對于醫(yī)療機構(gòu)之間的檢驗檢查結(jié)果互通互認問題，再次提上議程。2022年2月14日，國家衛(wèi)健委四部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法的通知》，滿足國家級質(zhì)量評價指標，并參加國家級質(zhì)量評價合格的檢查檢驗項目，互認范圍為全國。滿足地方質(zhì)量評價指標，并參加地方質(zhì)控組織質(zhì)量評價合格的檢查檢驗項目，互認范圍為該質(zhì)控組織所對應的地區(qū)。不同地區(qū)通過簽署協(xié)議，共同開展檢查檢驗互認工作的，應當由有關(guān)地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門共同組建或者指定質(zhì)控組織開展相關(guān)工作。參加相關(guān)質(zhì)量評價并合格的，互認范圍為協(xié)議地區(qū)。文件要求，所稱檢驗結(jié)果，是指對來自人體的材料進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學等檢驗，所得到的數(shù)據(jù)信息。檢查檢驗結(jié)果不包括醫(yī)師出具的診斷結(jié)論。醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認標志統(tǒng)一為HR。檢查檢驗項目參加各級質(zhì)控組織開展的質(zhì)量評價并合格的，醫(yī)療機構(gòu)應當標注其相應的互認范圍+互認標識。如：“全國HR”、“京津冀HR”、“北京市西城區(qū)HR”等。未按要求參加質(zhì)量評價或質(zhì)量評價不合格的檢查檢驗項目，不得標注。
目前，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，不同醫(yī)院的信息系統(tǒng)、檢查檢驗質(zhì)控水平不盡相同，特別是部分基層醫(yī)療機構(gòu)信息基礎(chǔ)設(shè)施尚不完備，導致醫(yī)療信息互通存在一定障礙。部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對檢查檢驗結(jié)果“不能認、不愿認、不敢認”，有技術(shù)原因也有利益考量。一方面，各家臨床檢驗與診斷標準和設(shè)備不完全一致，質(zhì)量控制水平額不同，實行互通互認也會帶來一些差錯和糾紛。另一方面，檢查檢驗是醫(yī)院的一塊收入來源，推行互認之后影響醫(yī)院的利益。推進醫(yī)學檢查結(jié)果互認互通，必須健全跨醫(yī)療機構(gòu)、跨部門協(xié)同機制，加快實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享。統(tǒng)一技術(shù)、統(tǒng)一質(zhì)控標準，加快打破醫(yī)療機構(gòu)間的信息壁壘。醫(yī)學檢查結(jié)果互認互通，對醫(yī)檢結(jié)果的準確性提出了更高要求。各級醫(yī)療機構(gòu)都需要對出具的報告負起責任，相關(guān)部門也要建立責任的溯源追究制度，防止產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和法律責任難以厘清的問題。而在緊密型醫(yī)共體區(qū)域檢驗中心的大背景下，實現(xiàn)檢驗結(jié)果互認，從根本上可以減少重復檢查的次數(shù)，從而降低醫(yī)保的支出，減輕醫(yī)保負擔，這是檢驗結(jié)果互認的根本。只有減少醫(yī)療資源浪費，節(jié)約醫(yī)保基金，醫(yī)共體才能獲得醫(yī)保結(jié)余。要將各項費用考核指標的管控作為醫(yī)院管理工作的重心之一，要求合理治療、合理檢查、合理用藥，減少大處方、大檢查，減少醫(yī)療資源浪費。緊密型縣域醫(yī)共體的推進，區(qū)域檢驗中心建設(shè)將迎來較大的市場機遇。在縣域檢驗一盤棋的背景下，醫(yī)藥器材的采購、 配送、管理、結(jié)算也會一體化。集約化供應，會打破現(xiàn)有的市場格局，一大批小的經(jīng)營企業(yè)將面臨危機。但在集約化背景下，統(tǒng)一供應，有助于降低醫(yī)療機構(gòu)的檢驗成本，對醫(yī)療機構(gòu)來講，提升檢驗能力，降低檢驗成本，增加檢驗收入，也會成為受益點之一。總的來講，緊密型縣域醫(yī)共體的推進，可以降低政府對醫(yī)學檢驗的投入，減少重復檢查，節(jié)約醫(yī)保資金。也可以讓老百姓在家門口享受便捷而又高等級的檢驗服務。醫(yī)共體區(qū)域檢驗中心作為政府的一把手工程，也是一項民生工程，必將改變整體的醫(yī)療環(huán)境，也會改變醫(yī)療市場的格局。
